典型安全事故案例分析

 一、2017年2月分析《压力容器设备严重损坏事故案例（2000年）》

　　2000年1月18日河北省临漳县兴达制浆有限公司一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外脱落造成蒸汽纸浆喷出，导致3人死亡。直接经济损失19.3万元。

　　一　事故的主要经过

　　2000年1月17日8时，蒸球车间2名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加料，下午1时30分加料完毕，开始送汽。约1个半小时后，球内压力达到0.6MPa开始保压正常运行，同时，由于2号蒸球内出料口堵塞，生产安全技术员，维修工，操作工等3人正在现场维修；17时40分，3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落，球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出，这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及（车间门向内开），当场烫伤、昏迷，事故发生后，伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救，由于伤势过重，经抢救无效，相继死亡。

　　二　事故分析

　　1.事故前设备状况：

　　该公司4台25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市造纸厂搬迁安装，使用前未按规定由劳动部门锅炉压力容器检验机构进行检验，并按规定输移装手续。

　　2.破坏情况

　　事故发生后现场可见放汽头锁母脱落，放汽头管子发生错位在200mm左右。

　　3.事故原因分析及结论：

　　通过调查分析认为，此次事故的主要原因为：

　　1） 3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏，连接处错位脱落，是这起事故的直接原因，车间的门朝里开，致使事故发生时，人员无法逃避，也是造成人员死亡的直接原因之一。

　　2） 该蒸球移装前，未进行检验，也未办理移装手续，设备隐患未能及时发现并排除，是这次事故的间接原因。

　　3） 由于单位领导对国家有关锅炉压力容器及压力管道的安全不重视，没有制定相关的管理制度，人员也未经安全知识培训和考核就上岗，安全技术人员未能及时检验发现损坏的紧固销钉，使设备带病运行，也是这次事故的重要原因。

　　结论：该事故是一起严重的设备损坏事故，属责任事故。

　　三　预防事故发生措施的建议：

　　1. 要用这次血的教训，教育全体职工，增强安全意识，牢固树立安全第一的观念，切实加强对安全生产的领导和管理，健全组织，完善制度，采取有力措施，把安全生产落到实处；

　　2. 切实加强对设备的安全管理，做好维修保养，特别要加强对压力容器和锅炉的监督和检验，彻底消除事故隐患，杜绝类似事故的发生；

　　3. 加大安全生产宣传力度，增强全员安全意识，对特种作业人员要进行专门培训和考核，做到持证上岗，切实提高他们的安全知识和安全技能，自觉制止和消除各种“三违”现象；

　　立即停止设备运行，由市锅检所进行检验，符合安全使要求且办理移装有关手续后，方可恢复运行。

　　二、2017年3月分析《某化肥厂合成车间中毒事故案例》

　　一、违反纪律踩断管，氨气泄漏中毒亡

　　1.事故经过

　　某化肥厂合成车间4名女工在清扫完卫生后，到冷冻室外晒太阳，其中一名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下下玩耍，不慎将进液阀门连接丝扣踩断，致使大量氨气从断管处泄漏，4人除一人逃离外，其余3人中毒身亡。

　　2.原因分析

　　（1）管接头选材不符合设计要求，用铸铁代替钢件；

　　（2）该管道原设计离地面高度1.9米，但经过几次维护、改建后离地面只有260毫米，原本用砖支撑，但后来砖被人撤去，使该管道悬空；

　　（3）女工踩着管线上上下下跳动，违反了《化工作业十四不准》的安全要求；

　　（4）冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量杂物，致使女工逃生时受阻而中毒死亡。

　　3.预防措施

　　（1）对氨气系统进行全面检查，更换材质不符合要求的管阀件；

　　（2）对各种管道支架进行检查，没有支架的均补装铁件或水泥件支架；

　　（3）疏通、设置安全通道；

　　（4）对贮存有毒、易燃、易爆物质的容器设置防护装置并悬挂醒目的安全标志；

　　（5）加强员工安全意识教育，杜绝违章、违纪行为的发生。（这一条是我自己加的）

　　二、防护设施不全   慢性中毒害人

　　1.事故经过

　　某鞋厂是一家外资企业，刚建成不久。其劳动卫生设施由于资金问题未能投入运行。由于厂房面积狭小，使用有毒胶水和溶剂的蒙鞋工序与不使用胶水和溶剂的接面、车面、包装等工序在同一车间工作，胶水和溶剂管理混乱。一日，有8名工人因头晕、乏力、皮下淤斑等表现到当地卫生院就医，当地卫生防疫站接报后到现场调查发现：该厂使用和接触的有害化学物为清洁剂、黄胶、白乳胶和快干剂。取该厂一直使用的清洁剂和黄胶样品测定，结果显示清洁剂的挥发成分主要是苯。车间空气监测8个点有6个点的苯和甲苯浓度超过国家卫生标准。对全厂生产工人（包括住院8人）进行应急职业性健康检查，有37人被诊断为职业性苯中毒。

　　2.原因分析

　　（1）使用的清洁剂和胶水中含苯量高；

　　（2）车间劳动卫生防护设施未与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用，无卫生防护设施；

　　（3）生产车间布局不合理，将不同工序的作业安排在一起工作，通风不良，导致苯浓度严重超标。

　　3.预防措施

　　（1）使用正规厂家生产的合格的清洁剂和胶水，杜绝使用不合格的清洁剂和胶水；

　　（2）使用有毒胶水和溶剂的工序与不使用胶水和溶剂的工序不得安排在同一车间内，避免有毒有害因素的影响面扩大；

　　（3）加强对胶水和溶剂的管理，及时加盖，避免有毒有害物质扩散；

　　（4）做好车间通风工作，使有机溶剂挥发性气体及时排出，防止车间内有机溶剂浓度超标。

　　三、2017年4月分析《一起甲醇着火灾事故的分析与防范》

　　2002年5月下旬，某化工企业停车大检修过程中，在易燃品罐区发生一起甲醇着火事故，对其它危险化学品的安全储存构成极大威胁，昕幸扑救及时，才未酿成大祸。

　　一、事故发生前的工艺情况

　　甲醇为五色、易燃、极易挥发的液体，闪点只有11℃主要用于合成氨系统16工段的甲醇洗。企业建成之初，在易燃晶罐区建有1个容积为300m3的甲醇贮罐，后来根据生产需要，在距离此罐15m处新建1个容积为200m3的甲醇贮罐。新罐建成后需要对工艺管线进行碰头焊接，使得1个贮罐能通过管道连为一体。

　　二、事故经过

　　1．检修安排

　　200m3新甲醇贮罐出口管线与300m3旧甲醇贮罐出口管线的碰头作业，需用电焊进行焊接，并安排在这次停车大检修中。

　　2．工作前的准备

　　200m3贮罐建成还未投用，为一空罐。300m3贮罐内存有近150t甲醇，检修前已将出口阀门关闭，并加装了盲扳。甲醇输出泵的出口阀关闭，从贮罐出口到泵进口之间的管道内物料放净，并用大量水长时间冲洗。在管道低点排污口取样分析合格，并办理了动火安全作业证。

　　3.事故发生过程

　　事故发生前，整套生产装置全部停车，焊接作业进行1h左右，12时停下休息。14时30分继作业，但焊接不到10min，即在泵入口管线低点排污口及地面发生大火，并伴有“噼啪”爆鸣声。所幸扑救及时，未造成大的损失。

　　三、事故原因分析

　　1．可燃液体的来源

　　后经现场勘察、分析，确定燃烧介质为甲醇，而且甲醇来自动焊点左侧。甲醇输出泵的出口有一段垂直管道，其上部为数百米长的平管，一直通往合成氨系统。停泵后，管道内必然留有一定量的甲醇液体，虽然两道阀门均已关闭，但未加装盲板，没有进行有效隔绝，仍无法保证甲醇液体不渗入动火管线。动焊点左侧的低点排污阀，在动焊前冲洗管道时已被拆除，渗入管道的甲醇积聚于此，并流淌至地面，其周围弥漫甲醇蒸气，遇明火即被引燃。幸亏扑救及时，若火焰快速沿管道引起爆燃，后果将不堪设想。

　　2．火源的判定

　　易燃品罐区当天除此处有动火作业外，无任何其它动火作业。系统停车，溶液不流动，不可能产生静电；管道上无检修作业，无碰撞和敲击产生火花的可能；当天为艳阳天，排除雷击的可能。经调查，检修工在焊接作业时未进行有效遮挡，焊花四溅，可以断定火源来自动焊点。

　　四、防范措施

　　1．动火作业前虽然进行了动火分析，分析结果也合格，但与系统隔绝这项工作却做得不彻底。今后要严格执行动火安全禁令，坚持“信盲板，不信阀门”，“信科学处理，不信主观推断”的原则，检修中不采取有效安全措施，绝不能贸然行事。

　　2．(厂区动火作业安全规程》明确规定，动火作业中断时间超过30min时，必须重新取样分析。而该动火作业中断时间长达2．5h，却没有重新取样分析，仅凭主观经验贸然行事。今后对易燃品罐区的动火作业要给予高度重视，安排有经验、懂技术、熟悉工艺、原则性强的专业人员现场监护，严格执行动火作业安全规定。

　　3．易燃品罐区动火前要事先由专业技术人员绘制出与系统和设备隔绝的肓板位置图，并制定周密的置换处理动火方案，经相关人员确认，审批后执行。

　　4．加强技术学习，尽快掌握改造后的工艺生产特点，提高判断、处理各类事故的能力，杜绝类似事故的发生。

　　5．做好安全工作的关键是提高相关人员的安全防范意识，提高应对突发事故的处理能力。要做到这“两个提高”，就要在平时的工作中，加强业务培训和学习，有针对性地从别人已经发生过的事故中举一反三，真正吸取教训。在具体工作中，若在每个环节都做到认真确认，认真对待，即使出现点意外，由于有了充分的准备和意识，也能把大事化小，小事化了，把危险或损失减少到最低程度，这也就是再次回顾和分析这次事故所要达到的目的。